Prontuário
Cadastro Médico



Trav. Oliveira Bello, 80 (Pç. Zacarias)
CEP: 80020-928 / Curitiba - PR
PABX: 41 3323-8888 FAX: 41 3225-3379
E-MAIL: climetra@climetra.com.br
DADOS ADMINISTRATIVOS - Ficha Clínica

1- CNPJ do Domicílio Tributário/CEI



 2- Nome Empresarial


3- CBO/Cargo/Função
4- Nome do Trabalhador



 5- BR/PDH


 6- NIT
7- Data do Nascimento


 8- Sexo


9- CTPS (Nº, Série e UF)


 10- Data de Admissão


 11- CPF/RG

ANTECEDENTES FAMILIARES
Qual o estado de saúde de:
Pai Mãe Irmãos Cônjuge Filhos
         

Observações:

 

  
 
PERGUNTAS E RESPOSTAS
  DOR DE CABEÇA FREQÜENTE  ( )Sim ( )Não  TONTURA OU DESMAIO  ( )Sim ( )Não 
  CONVULSÃO  ( )Sim ( )Não  PRECISA USAR OU USA ÓCULOS  ( )Sim ( )Não 
  HEMORRÓIDAS  ( )Sim ( )Não  RENITE ALÉRGICA ASMA OU BRONQUITE  ( )Sim ( )Não 
  DOR DE CABEÇA, TONTURA  ( )Sim ( )Não  DENTES PARA TRATAR OU EM TRATAMENTO  ( )Sim ( )Não 
  GRIPES REPETIDAS  ( )Sim ( )Não  NÁUSEA E VÔMITO FREQÜENTES  ( )Sim ( )Não 
  VARIZES  ( )Sim ( )Não  MICOSES  ( )Sim ( )Não 
  DORES MUSCULARES  ( )Sim ( )Não  DOR NAS COSTAS  ( )Sim ( )Não 
  DOENÇA NO OUVIDO  ( )Sim ( )Não  DIABETE  ( )Sim ( )Não 
  ENXERGA BEM  ( )Sim ( )Não  TOSSE COM SANGUE  ( )Sim ( )Não 
  EMAGRECIMENTO ACENTUADO  ( )Sim ( )Não  AFTAS NA BOCA C/ FREQÜENCIA  ( )Sim ( )Não 
  SUOR À NOITE  ( )Sim ( )Não  PRESSÃO ALTA EM TRATAMENTO  ( )Sim ( )Não 
  PROBLEMAS DE CORAÇÃO  ( )Sim ( )Não  DIARRÉIAS FREQÜENTES  ( )Sim ( )Não 
  DOR DE ESTÔMAGO / AZIA  ( )Sim ( )Não  FUMA  ( )Sim ( )Não 
  ALERGIA  ( )Sim ( )Não  FERIDAS NO CORPO  ( )Sim ( )Não 
  HEPATITE  ( )Sim ( )Não  DOR E INCHAÇO NAS JUNTAS  ( )Sim ( )Não 
  ETILISMO (BEBIDA)  ( )Sim ( )Não  TOMA REMÉDIO  ( )Sim ( )Não 
  JÁ FOI OPERADO  ( )Sim ( )Não  QUAL TIPO DE CIRURGIA  ( )Sim ( )Não 
  DOR NOS SEIOS (Mulheres)  ( )Sim ( )Não  TUMOR NOS SEIOS (Mulheres)  ( )Sim ( )Não 
  CORRIMENTO (Mulheres)  ( )Sim ( )Não  ÚLTIMA MESTRUAÇÃO (Mulheres)  ( )Sim ( )Não 
 
Como realiza seu trabalho?  
Usa EPI's?  ( )Sim ( )Não Quais?  
         
Declaro que as informações acima são expressão da verdade, pelas quais me responsabilizo, bem como autorizo o Serviço Médico portador da presente, a dar ciência à empresa, onde trabalho ou trabalharei, de meu estado de saúde.
         
         
         
 Curitiba, ____/____/________

______________________________________________________________
  assinatura